Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
TRASFERIMENTI MUSCOLARI PALLIATIVI DINAMICI O MIOPLASTICI
Le mioplastiche utilizzano i muscoli vicini innervati da altri nervi cranici per resuscitare le funzioni normalmente assegnate ai muscoli facciali paralizzati quando la paralisi è di vecchia data o congenita. Il muscolo mobilizzato durante una mioplastica deve conservare le proprie innervazione e vascolarizzazione. Deve essere prelevato in quantità sufficienti, tenendo conto della posizione dei suoi peduncoli neurovascolari. La trasposizione di questi muscoli permette principalmente il recupero della mimica buccale.
Tra le mioplastiche utilizzate citiamo:
● Tecnica di Labbé: mioplastica di allungamento del muscolo temporale. Si tratta di una mobilizzazione del muscolo liberato dai suoi attacchi distali e prossimali. Prevede un’incisione a livello temporale per distaccare il muscolo della teca cranica che viene poi fatto passare sotto all’arcata zigomatica. Attraverso una seconda incisione a livello naso-genieno, il muscolo viene suturato al labbro superiore permettendo il suo sollevamento.
Trasferimento di muscolo digastrico: questo trasferimento muscolare si propone di riabilitare le funzioni di abbassamento del labbro inferiore nei deficit isolati del nervo marginalis mandibulae (ramo del facciale). Il muscolo digastrico possiede due ventri, quello anteriore, innervato dal trigemino, viene distaccato dalla sua inserzione sull’osso ioide e ancorato al labbro inferiore attraverso un tunnel sottocutaneo.
● Trasferimenti muscolari liberi vascolarizzati e reinnervati: permettono ripristinare il motore della commissura labiale attraverso un trapianto muscolare libero e reinnervato. Il muscolo gracile della coscia è quello più utilizzato. La rivascolarizzazione è eseguita tramite delle microanastomosi sui vasi temporali o facciali superficiali. Il lembo libero muscolare così rivascolarizzato viene, quindi, inserito prossimalmente nel corpo dell’osso zigomatico e del mascellare superiore. Distalmente, il muscolo è meticolosamente attaccato all’angolo della bocca. La reinnervazione del trapianto viene, talvolta, assicurata dal moncone a valle del nervo faciale omolaterale, spesso prolungato da un innesto del nervo. Quando il nervo faciale omolaterale non è utilizzabile, è necessario fare ricorso a un innesto nervoso transfacciale.
L’indicazione chirurgica e la riabilitazione post-operatoria avviene tramite il nostro ambulatorio del nervo facciale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Trattamento delle fistole rinoliquorali
Il trattamento delle fistole rinoliquorali è di tipo chirurgico endoscopico.
Scialoadenectomie (rimozione di ghiandole salivari maggiori)
Con il termine scialoadenectomia si intende la rimozione di una ghiandola salivare maggiore, solitamente ghiandola parotide (parotidectomia) o ghiandola sottomandibolare; più raramente può riguardare la ghiandola sottolinguale.
Granulomi colesterinici apice rocca
Il granuloma colesterinico è rappresentato da una cisti benigna che può originare a livello dell’apice della rocca petrosa. Tali neoformazioni possono espandersi e contenere liquido, tessuto adiposo o cristalli di colesterolo. Pur essendo benigni, si localizza in una regione delicata per via del decorso di alcuni nervi cranici e per via della stretta contiguità dell’orecchio.
I cristalli di colesterolo sono prodotti secondari del sangue che tendono ad accumularsi e determinare quindi una risposta infiammatoria cronica granulomatosa a cui fa seguito la comparsa del granuloma colesterinico. I pazienti con infezioni croniche dell’orecchi medio possono essere più predisposti allo sviluppo di questa entità nosologica.
Colesteatoma
Il colesteatoma è un tipo di otite cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto epiteliale anomalo che occupa la cassa del timpano. Questo materiale può determinare, nel tempo, lesioni espansive e fenomeni erosivi a carico delle strutture timpaniche, andando ad alterare l’anatomia dell’orecchio medio. Il colesteatoma, in base all’epoca di insorgenza, viene definito:
– Colesteatoma congenito
E’ tipico dell’età pediatrica, deriva da difetti che avvengono nello sviluppo delle strutture dell’orecchio durante la vita fetale. Si manifesta con una massa biancastra visibile per trasparenza dietro ad una membrana timpanica integra, in pazienti senza una storia di infiammazioni dell’orecchio, traumi e/o otochirurgia precedente;
– Colesteatoma acquisito
È distinto in primitivo e secondario.
Il colesteatoma acquisito primario dell’attico secondo alcune teorie deriva da una disventilazione selettiva a livello della regione atticale con seguente depressione di questa area anatomica che provoca una retrazione della pars flaccida (porzione apicale del timpano) all’interno dell’epitimpano sempre più profonda sino a determinare il processo flogistico erosivo cronico alla base della malattia colesteatomatosa. Il colesteatoma acquisito secondario deriva invece da un’otite cronica perforata con invaginazione della pelle del condotto uditivo esterno all’interno della cassa timpanica che determina una successiva proliferazione di detriti epidermici e di flogosi cronica.
