Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Scialoadenectomie (rimozione di ghiandole salivari maggiori)
Con il termine scialoadenectomia si intende la rimozione di una ghiandola salivare maggiore, solitamente ghiandola parotide (parotidectomia) o ghiandola sottomandibolare; più raramente può riguardare la ghiandola sottolinguale.
Parotidectomia parziale, totale con eventuale sacrificio del nervo facciale
Il trattamento della maggior parte delle neoplasie della ghiandola parotide, sia benigne che maligne, è chirurgico. A seconda dell’estensione e delle caratteristiche citologiche (FNAC) della neoformazione, possono essere seguiti differenti tipi di interventi, come di intervento enucleazione pericapsulare (ECD, non più in uso per l’elevato rischio di recidiva), una parotidectomia parziale esofacciale, una parotidectomia totale.
Essendo la ghiandola parotide attraversata nel suo contesto dal nervo facciale, e dividento la ghinadola stessa in lobo superficiale (esofacciale) e profondo, questa chirurgia può comportare un rischio di lesione di tale nervo, seppur molto raro (meno dell’1%), con successiva paresi dei muscoli dell’emivolto interessato. La sua lesione parziale può causare lievi deficit, la sua sezione completa può invece avere gravi ripercussioni sia estetiche che funzionali, come l’impossibilità di chiudere completamente l’occhio.
A Modena vi è la possibilità, in caso di deficit del nervo facciale, di essere seguiti presso l’Ambulatorio del nervo facciale, dal Facial nerve team, che monitorerà e riabilitare il paziente per ottenere il miglior recupero possibile. In caso di necessità vengono anche proposti interventi successivi di simmetrizzazione del volto (per approfondimento, vedere Diagnosi e trattamento delle paralisi del nervo facciale).
La parotidectomia parziale o esofacciale implica la rimozione della porzione di ghiandola “superficiale” al nervo facciale, che la divide in due, dalla porzione profonda. La principale indicazione sono i tumori benigni del lobo superficiale.
Si pratica un’incisione “a baionetta” davanti all’orecchio, sotto il lobo auricolare e lungo una piega del collo.
La degenza è solitamente di due giorni, il rischio di paralisi del nervo facciale è presente ma con bassa incidenza.
La parotidectomia totale prevede la rimozione di tutta la ghiandola parotidea compreso il lobo profondo, attraverso un’incisione fatta al davanti del padiglione auricolare e dietro l’angolo della mandibola. L’intervento viene svolto con il costante monitoraggio intraoperatorio della funzionalità del nervo (NIM).
Indicazioni
● Tumori benigni del lobo profondo (adenoma pleomorfo, tumore di Warthin, ecc.)
● Tumori maligni della parotide (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma ex-adenoma pleomorfo, carcinoma adenocistico)
Il rischio di lesione del nervo è maggiore che nella parotidectomia esofacciale.
A volte, nei casi in cui si riscontra un’infiltrazione da parte della neoplasia del nervo facciale, questo’ultimo deve essere sacrificato.
In caso di patologia tumorale maligna può essere associato uno svuotamento linfonodale laterocervicale. Se, alla luce dello studio anatomopatologico di tali linfonodi, viene riscontrato un interessamento da parte della patologia si associa un trattamento radioterapico postoperatorio.
Parotidectomia parziale, totale con eventuale sacrificio del nervo facciale
Il trattamento della maggior parte delle neoplasie della ghiandola parotide, sia benigne che maligne, è chirurgico. A seconda dell’estensione e delle caratteristiche citologiche (FNAC) della neoformazione, possono essere seguiti differenti tipi di interventi, come di intervento enucleazione pericapsulare (ECD, non più in uso per l’elevato rischio di recidiva), una parotidectomia parziale esofacciale, una parotidectomia totale.
Essendo la ghiandola parotide attraversata nel suo contesto dal nervo facciale, e dividento la ghinadola stessa in lobo superficiale (esofacciale) e profondo, questa chirurgia può comportare un rischio di lesione di tale nervo, seppur molto raro (meno dell’1%), con successiva paresi dei muscoli dell’emivolto interessato. La sua lesione parziale può causare lievi deficit, la sua sezione completa può invece avere gravi ripercussioni sia estetiche che funzionali, come l’impossibilità di chiudere completamente l’occhio.
A Modena vi è la possibilità, in caso di deficit del nervo facciale, di essere seguiti presso l’Ambulatorio del nervo facciale, dal Facial nerve team, che monitorerà e riabilitare il paziente per ottenere il miglior recupero possibile. In caso di necessità vengono anche proposti interventi successivi di simmetrizzazione del volto (per approfondimento, vedere Diagnosi e trattamento delle paralisi del nervo facciale).
La parotidectomia parziale o esofacciale implica la rimozione della porzione di ghiandola “superficiale” al nervo facciale, che la divide in due, dalla porzione profonda. La principale indicazione sono i tumori benigni del lobo superficiale.
Si pratica un’incisione “a baionetta” davanti all’orecchio, sotto il lobo auricolare e lungo una piega del collo.
La degenza è solitamente di due giorni, il rischio di paralisi del nervo facciale è presente ma con bassa incidenza.
La parotidectomia totale prevede la rimozione di tutta la ghiandola parotidea compreso il lobo profondo, attraverso un’incisione fatta al davanti del padiglione auricolare e dietro l’angolo della mandibola. L’intervento viene svolto con il costante monitoraggio intraoperatorio della funzionalità del nervo (NIM).
Indicazioni
● Tumori benigni del lobo profondo (adenoma pleomorfo, tumore di Warthin, ecc.)
● Tumori maligni della parotide (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma ex-adenoma pleomorfo, carcinoma adenocistico)
Il rischio di lesione del nervo è maggiore che nella parotidectomia esofacciale.
A volte, nei casi in cui si riscontra un’infiltrazione da parte della neoplasia del nervo facciale, questo’ultimo deve essere sacrificato.
In caso di patologia tumorale maligna può essere associato uno svuotamento linfonodale laterocervicale. Se, alla luce dello studio anatomopatologico di tali linfonodi, viene riscontrato un interessamento da parte della patologia si associa un trattamento radioterapico postoperatorio.
Exeresi della ghiandola sottomandibolare
Nella rimozione della ghiandola salivare sottomandibolare viene sempre rimossa la ghiandola in toto; si esegue in caso di tumori maligni o benigni della ghiandola o in caso di patologia flogistica cronica (calcolosi, infezioni).
Tale asportazione avviene tramite una incisione al di sotto della mandibola, di circa 4 cm.
In questo intervento vi è il rischio di lesione del nervo marginalis mandibulae del nervo facciale che muove l’angolo della bocca, del nervo ipoglosso e/o del nervo linguale, che rispettivamente muove e veicola la sensibilità di metà corpo linguale.
Tali deficit sono rari e solitamente temporanei, salvo in caso di tumore maligno della ghiandola che ha infiltrato la struttura nervosa. In tal caso i può essere necessario il sacrificio del/dei nervi.
La degenza è di due giorni.
In caso di patologia tumorale maligna può essere associato uno svuotamento linfonodale laterocervicale. Se, alla luce dello studio anatomopatologico di tali linfonodi, viene riscontrato un interessamento da parte della patologia si associa un trattamento radioterapico postoperatorio.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Colesteatoma
Il colesteatoma è un tipo di otite cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto epiteliale anomalo che occupa la cassa del timpano. Questo materiale può determinare, nel tempo, lesioni espansive e fenomeni erosivi a carico delle strutture timpaniche, andando ad alterare l’anatomia dell’orecchio medio. Il colesteatoma, in base all’epoca di insorgenza, viene definito:
– Colesteatoma congenito
E’ tipico dell’età pediatrica, deriva da difetti che avvengono nello sviluppo delle strutture dell’orecchio durante la vita fetale. Si manifesta con una massa biancastra visibile per trasparenza dietro ad una membrana timpanica integra, in pazienti senza una storia di infiammazioni dell’orecchio, traumi e/o otochirurgia precedente;
– Colesteatoma acquisito
È distinto in primitivo e secondario.
Il colesteatoma acquisito primario dell’attico secondo alcune teorie deriva da una disventilazione selettiva a livello della regione atticale con seguente depressione di questa area anatomica che provoca una retrazione della pars flaccida (porzione apicale del timpano) all’interno dell’epitimpano sempre più profonda sino a determinare il processo flogistico erosivo cronico alla base della malattia colesteatomatosa. Il colesteatoma acquisito secondario deriva invece da un’otite cronica perforata con invaginazione della pelle del condotto uditivo esterno all’interno della cassa timpanica che determina una successiva proliferazione di detriti epidermici e di flogosi cronica.
Lembi peduncolari (lembo pettorale, lembo sovraclaveare,indiano..)
Alcuni interventi di oncologia maggiore e minore sono accompagnati da un tempo ricostruttivo che si basa sull’utilizzo di lembo peduncolati o liberi. I lembi sono tessuti comprendenti muscolo, fasce muscolari o cute e anche osso, tutti irrorati da uno specifico asse vascolare.
I lembi peduncolati sono quelli che mantengono un apporto vascolare dal sito di prelievo e che vengono ribaltati nelle regioni circostanti, mentre i lembi liberi sono quelli che vengono trasposti e poi innestati in un sito ricevente dopo aver eseguito un’anastomosi (unione) dei vasi sanguigni.
Approccio transclivale
Questa via endoscopica permette di accedere al clivus attraverso la fossa nasale.
Il clivus è una particolare area anatomica che si estende dal dorso della sella al forame magno.
L’approccio transclivale si può dividere in superiore, medio e inferiore.
L’area anatomica esposta permette la visualizzazione del sistema arterioso vertebro-basilare e del tronco-encefalo.
Tumori nasali maligni del basicranio
I tumori maligni del distretto naso-sinusale sono patologie non frequenti che rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Le più frequenti derivano dal tessuto epiteliale di rivestimento delle cavità nasali e sono rappresentate da:
– Carcinomi squamocellulari
– Adenocarcinomi
Altre forme di più raro riscontro sono:
– Carcinomi indifferenziati dei seni paranasali (i cosiddetti SNUC)
– Carcinomi neuroendocrini (i cosiddetti SNEC)
– Neuroestesioblastoma, tumore di origine neuroectodermica che si sviluppa dalle cellule olfattorie nasali
– Melanoma mucoso, anch’esso ad origine neuroectodermica
– Carcinoma adenoidocistico e carcinoma mucoepidermoide di derivazione dal tessuto delle ghiandole salivari minori
– Sarcomi, a derivazione mesenchimale
Clinica e iter diagnostico
La diagnosi di queste patologie è complessa, in quanto le manifestazioni cliniche sono subdole e con caratteristiche aspecifiche e comuni con le forme infiammatorie del distretto. Infatti, i primi sintomi lamentati dal paziente sono scoli nasali, epistassi, ostruzione respiratoria, ma sempre per lo più monolaterali.
Al fine di indirizzare la diagnosi, un ruolo importante è dato dall’anamnesi, in particolare l’esposizione professionale ad inalanti irritanti quali polveri e vapori di legno duro e cuoio, predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma.
Non sempre la diagnosi è precoce, per cui la malattia viene individuata in stadio avanzato. Questi tumori tendono ad invadere le strutture limitrofe quali l’orbita, la fossa cranica e le strutture meningee, la fossa pterigo-mascellare e infratemporale al cui interno sono contenute strutture vascolari e nervose nobili: in queste fasi compaiono deformità facciali, parestesie, nevralgie e disturbi oculari a seconda delle strutture coinvolte.
L’inquadramento diagnostico prevede l’impiego di rinofibroscopia rigida o flessibile, con annessa biopsia della lesione per identificare la natura istologica. A complemento vengono effettuate TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale con mezzo di contrasto, per valutare l’estensione della malattia a livello loco-regionale. Importanti anche le ricostruzioni in assiale, coronale e sagittale per avere un’idea a 360° dei rapporti della malattia con le strutture limitrofe in previsione dell’intervento chirurgico. La stadiazione a livello linfonodale e a distanza viene definita per mezzo di ecografia del collo, TC torace e/o PET/TC.
