Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Trattamento
Il trattamento delle paralisi del facciale consiste in terapia corticosteroidea associata a complessi vitaminici del gruppo B che aiutano a migliorare il trofismo e la funzionalità del nervo. A questi si aggiunge una terapia mirata in base all’eziologia. Per esempio in caso di infezione erpetica vengono impiegati farmaci antivirali oppure in caso di tumori si fa riferimento alla terapia chirurgica.
Fondamentale è la riabilitazione logopedica di questi pazienti che attraverso particolari movimenti e reclutamento muscolare riescono ad avere un buon, se non ottimo recupero.
Qualora questi primi approcci non fossero sufficienti o è presente un’interruzione delle fibre nervose, è possibile sfruttare la chirurgia, attraverso il confezionamento di anastomosi nervose (per esempio, anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi masseterino-facciale, utilizzo di graft nervosi prelevati da altri distretti).
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Granulomi colesterinici apice rocca
Il granuloma colesterinico è rappresentato da una cisti benigna che può originare a livello dell’apice della rocca petrosa. Tali neoformazioni possono espandersi e contenere liquido, tessuto adiposo o cristalli di colesterolo. Pur essendo benigni, si localizza in una regione delicata per via del decorso di alcuni nervi cranici e per via della stretta contiguità dell’orecchio.
I cristalli di colesterolo sono prodotti secondari del sangue che tendono ad accumularsi e determinare quindi una risposta infiammatoria cronica granulomatosa a cui fa seguito la comparsa del granuloma colesterinico. I pazienti con infezioni croniche dell’orecchi medio possono essere più predisposti allo sviluppo di questa entità nosologica.
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Via transotica endoscopica assistita
Questa via di approccio consente la rimozione di lesioni che interessano la rocca petrosa con o senza estensione all’angolo pontocerebellare in pazienti con funzione uditiva compromessa. Consiste in un primo tempo microscopico e una fase endoscopica al termine della procedura microscopica che ha lo scopo di radicalizzare il tessuto neoplastico intorno alle strutture nobili quali la carotide interna e il nervo facciale. Questa via di approccio consente un buon controllo della carotide interna (carotide verticale intrapetrosa e tratto infero-mediale della porzione orizzontale) a livello dell’apice della rocca.
Decompressione del nervo facciale
Il nervo facciale percorre nel suo decorso un canale osseo inestensibile ed anelastico. Un edema del nervo causa una compressione sulle fibre e sui vasa vasorum determinando, così, una depressione della sua funzionalità. Il razionale di un approccio chirurgico è quello di ridurre l’ischemia dei vasa vasororum e la compressione delle fibre nervose edematose che attraversano il canale di Fallopio in pazienti che presentano una paresi importante del nervo.
