Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Fistole rinoliquorali
Una fistola rinoliquorale è rappresentata da un’anomala soluzione di continuo tra lo spazio subaracnoideo cerebrale e la cavità nasale, che si manifesta con rinoliquorrea, cioè il gocciolamento nasale continuo di liquido limpido, definito “ad acqua di roccia”, solitamente da una sola narice, ovvero monolaterale.
I pazienti che presentano queste fistole sono esposti a rischio di meningiti recidivanti, dal momento che microorganismi infettivi possono passare dalla cavità nasale agli spazi endocranici.
Le principali cause di fistole rinoliquorali sono:
– Traumatiche
– Iatrogene, post-interventi chirurgici a livello del basicranio anteriore
– Spontanea, per conformazione o per uno stato di ipertensione endocranica cronica
Le regioni maggiormente colpite sono i punti di minor resistenza della base cranica anteriore, in particolare lamina cribra dell’etmoide, tetto dell’etmoide, pavimento della sella turcica, seno sfenoidale.
Diagnosi
Per fare diagnosi è importante un’attenta anamnesi per ricercare possibili cause, quali traumi, interventi chirurgici o pregresse meningiti. La clinica è spesso dirimente, in quanto la presenza di rinorrea limpida monolaterale, deve sempre far sospettare la presenza di una fistola fino a prova contraria. La comparsa di cefalea gravativa è segno di iniziale meningismo.
Per individuare la sede della fistola viene sfruttato l’utilizzo della fibroendoscopia nasale, la quale permette di evidenziare l’eventuale presenza di ernie meningee o meningoencefaliche in fossa nasale, che spesso ad un occhio inesperto possono essere confuse con formazioni polipoidi.
Il secreto nasale può essere poi analizzato dal punto di vista biochimico, andando a confermare la diagnosi, con la ricerca della β2 transferrina o della β-trace protein, proteine contenute nel liquido cefalorachidiano ed assenti nel secreto nasale normale.
La conferma viene poi dalla radiologia, mediante esecuzione di TC e/o RMN massiccio facciale, utili anche per il planning terapeutico chirurgico.
Diagnosi
Per fare diagnosi è importante un’attenta anamnesi per ricercare possibili cause, quali traumi, interventi chirurgici o pregresse meningiti. La clinica è spesso dirimente, in quanto la presenza di rinorrea limpida monolaterale, deve sempre far sospettare la presenza di una fistola fino a prova contraria. La comparsa di cefalea gravativa è segno di iniziale meningismo.
Per individuare la sede della fistola viene sfruttato l’utilizzo della fibroendoscopia nasale, la quale permette di evidenziare l’eventuale presenza di ernie meningee o meningoencefaliche in fossa nasale, che spesso ad un occhio inesperto possono essere confuse con formazioni polipoidi.
Il secreto nasale può essere poi analizzato dal punto di vista biochimico, andando a confermare la diagnosi, con la ricerca della β2 transferrina o della β-trace protein, proteine contenute nel liquido cefalorachidiano ed assenti nel secreto nasale normale.
La conferma viene poi dalla radiologia, mediante esecuzione di TC e/o RMN massiccio facciale, utili anche per il planning terapeutico chirurgico.

Terapia
Il trattamento delle fistole rinoliquorali è di tipo chirurgico (trattamento delle fistole rinoliquorali).
L’esperienza della nostra clinica prevede un trattamento quasi nella totalità dei casi per via endoscopica endonasale esclusiva, effettuando una plastica di fistola rinoliquorale posizionando lembi muco-pericondrali locali o innesti autologhi prelevati da altre sedi (per esempio la fascia lata) o eterologhi.
L’approccio endoscopico garantisce un decorso post-operatorio più rapido e con meno complicanze, della durata di 7-10 giorni, comprensivi di un primo periodo di allettamento di circa 72 ore.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Approccio Transplanum
Questa via endoscopica permette di asportare lesioni intracraniche che si situano al di sopra della sella e dell’ipofisi e in rapporto con i nervi ottici e il chiasma.
Tra i tumori che più frequentemente richiedono tale approccio:
● craniofaringiomi
● adenomi dell’ipofisi con estensione sovrasellare
Neurinomi di altri nervi cranici (nervi misti e XII)
Il neurinoma è un tumore benigno a sviluppo dalle cellule di Schwann che formano la guaina mielinica che ricopre i nervi periferici. Tale patologia può coinvolgere anche i nervi misti, ovvero glossofaringeo (IX), vago (X), accessorio spinale (XI), e il nervo ipoglosso (XII), oltre che il nervo vestibolare (vedi sopra) i quali fuoriescono a livello della base cranica laterale, dal tronco encefalo attraverso il forame giugulare insieme alla vena giugulare interna. Sono definiti tali perché possiedono la doppia funzione motoria e sensitiva, mentre il XII nervo cranico è per lo più motorio per quanto concerne i muscoli della lingua.
Queste neoplasie benigne possono svilupparsi a livello di tutto il decorso dei nervi, quindi, possono coinvolgere il forame giugulare, avere quindi estensione intracranica o raggiungere le porzioni più caudali a livello del collo.
Via transotica endoscopica assistita
Questa via di approccio consente la rimozione di lesioni che interessano la rocca petrosa con o senza estensione all’angolo pontocerebellare in pazienti con funzione uditiva compromessa. Consiste in un primo tempo microscopico e una fase endoscopica al termine della procedura microscopica che ha lo scopo di radicalizzare il tessuto neoplastico intorno alle strutture nobili quali la carotide interna e il nervo facciale. Questa via di approccio consente un buon controllo della carotide interna (carotide verticale intrapetrosa e tratto infero-mediale della porzione orizzontale) a livello dell’apice della rocca.
Trattamenti endoscopici delle stenosi tracheali
Questi trattamenti sono utilizzati come prima scelta a seguito della diagnosi di stenosi sottoglottica-tracheale.
Indicazioni:
– Stenosi di basso grado
– Paziente non fit per chirurgia open
– Trattamento “ponte” in attesa di programmazione chirurgica

