Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Carcinomi dell’osso temporale
Il condotto uditivo esterno è rivestito da cute pertanto può essere coinvolto da tumori maligni come negli altri distretti corporei. Tali neoformazioni durante la loro progressione possono coinvolgere la mastoide, la cassa del timpano, la parotide e l’articolazione temporo-mandibolare. Egli stadi avanzati possono raggiungere e infiltrare la dura della fossa cranica media e il seno sigmoide.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di un tumore molto subdolo, con sintomi sfumati, spesso assenti. La prima manifestazione può essere la presenza di una neoformazione sanguinante del condotto uditivo esterno, che non regredisce. Tale lesione vegetante, spesso ulcerata, può sovra infettarsi, dando origine ad un quadro di otite esterna che maschera la patologia sottostante, ritardando la diagnosi.
Il paziente può quindi lamentare un’ipoacusia trasmissiva monolaterale più o meno associata a otalgia. Qualora il tumore dovesse determinare infezione a carico dell’orecchio medio ed esterno può esserci otorrea. Se l’estensione è tale da infiltrare la parotide, si può determinare paralisi del nervo facciale per infiltrazione del nervo stesso.
L’obiettività inoltre vede la presenza spesso di lesioni vegetanti ulcerate a carico del condotto uditivo esterno.
Per la diagnosi di certezza è necessario un prelievo bioptico, al fine di esaminare la lesione dal punto di vista istologico.
Con l’impiego di esami strumentali radiologici, quali la TC orecchio si può valutare l’estensione della neoformazione stessa.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di un tumore molto subdolo, con sintomi sfumati, spesso assenti. La prima manifestazione può essere la presenza di una neoformazione sanguinante del condotto uditivo esterno, che non regredisce. Tale lesione vegetante, spesso ulcerata, può sovra infettarsi, dando origine ad un quadro di otite esterna che maschera la patologia sottostante, ritardando la diagnosi.
Il paziente può quindi lamentare un’ipoacusia trasmissiva monolaterale più o meno associata a otalgia. Qualora il tumore dovesse determinare infezione a carico dell’orecchio medio ed esterno può esserci otorrea. Se l’estensione è tale da infiltrare la parotide, si può determinare paralisi del nervo facciale per infiltrazione del nervo stesso.
L’obiettività inoltre vede la presenza spesso di lesioni vegetanti ulcerate a carico del condotto uditivo esterno.
Per la diagnosi di certezza è necessario un prelievo bioptico, al fine di esaminare la lesione dal punto di vista istologico.
Con l’impiego di esami strumentali radiologici, quali la TC orecchio si può valutare l’estensione della neoformazione stessa.
Trattamento
Il trattamento al fine di essere radicale è chirurgico. Il tipo di approccio è in funzione dello stadio di malattia. In caso di tumori di piccole dimensioni è possibile effettuare una resezione dell’osso temporale, più o meno estesa in funzione dell’estensione di malattia, con chiusura del condotto uditivo esterno. Si distingue infatti una resezione laterale dell’osso temporale, una resezione subtotale oppure una resezione totale dell’osso temporale.
In caso di estensione maggiore è necessario procedere ad una resezione dell’osso temporale, associata ad una parotidectomia totale e svuotamento laterocervicale. Se vi è infiltrazione nervosa è necessario considerare anche un sacrificio del nervo facciale e sua eventuale ricostruzione. Verrà poi preso in carico dall’ambulatorio del nervo facciale, per procedere con il periodo di riabilitazione. Ciò permette di migliorare nettamente l’esito in termini di funzionalità del nervo e di diminuire le eventuali sequele.
Per un miglior controllo della malattia localmente e a distanza può essere necessario associare la chirurgia a radioterapia adiuvante post-operatoria.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Approccio endoscopico transcanalare transpromontoriale al neurinoma dell’acustico
La via endoscopica transcanalare, transpromontoriale si distingue nettamente dalle metodiche precedenti.
Indicazione:
● Neurinomi dell’acustico con estensione limitata al condotto uditivo interno (fondo) e sordità neurosensoriale
● Colesteatomi della cassa con infiltrazione del vestibolo e della coclea
● Neurinoma intracocleari
Cordoma del clivus
Il cordoma è un tumore maligno extradurale a derivazione dai residui della notocorda dorsale fetale (asse primitivo della colonna vertebrale).
La principale sede in cui si localizzano queste neoplasie a livello intracranico è la regione del clivus della base cranica. Altre sedi sono la sella turcica e la fossa cranica posteriore.
Il cordoma è un tumore a lenta crescita, ma ha tendenza ad espandersi e invadere il tessuto osseo adiacente, con conseguente compressione delle strutture circostanti. Rare sono le metastasi a distanza.
Sono colpiti maggiormente i maschi, a qualsiasi età.
Tumori nasali maligni del basicranio
I tumori maligni del distretto naso-sinusale sono patologie non frequenti che rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Le più frequenti derivano dal tessuto epiteliale di rivestimento delle cavità nasali e sono rappresentate da:
– Carcinomi squamocellulari
– Adenocarcinomi
Altre forme di più raro riscontro sono:
– Carcinomi indifferenziati dei seni paranasali (i cosiddetti SNUC)
– Carcinomi neuroendocrini (i cosiddetti SNEC)
– Neuroestesioblastoma, tumore di origine neuroectodermica che si sviluppa dalle cellule olfattorie nasali
– Melanoma mucoso, anch’esso ad origine neuroectodermica
– Carcinoma adenoidocistico e carcinoma mucoepidermoide di derivazione dal tessuto delle ghiandole salivari minori
– Sarcomi, a derivazione mesenchimale
Clinica e iter diagnostico
La diagnosi di queste patologie è complessa, in quanto le manifestazioni cliniche sono subdole e con caratteristiche aspecifiche e comuni con le forme infiammatorie del distretto. Infatti, i primi sintomi lamentati dal paziente sono scoli nasali, epistassi, ostruzione respiratoria, ma sempre per lo più monolaterali.
Al fine di indirizzare la diagnosi, un ruolo importante è dato dall’anamnesi, in particolare l’esposizione professionale ad inalanti irritanti quali polveri e vapori di legno duro e cuoio, predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma.
Non sempre la diagnosi è precoce, per cui la malattia viene individuata in stadio avanzato. Questi tumori tendono ad invadere le strutture limitrofe quali l’orbita, la fossa cranica e le strutture meningee, la fossa pterigo-mascellare e infratemporale al cui interno sono contenute strutture vascolari e nervose nobili: in queste fasi compaiono deformità facciali, parestesie, nevralgie e disturbi oculari a seconda delle strutture coinvolte.
L’inquadramento diagnostico prevede l’impiego di rinofibroscopia rigida o flessibile, con annessa biopsia della lesione per identificare la natura istologica. A complemento vengono effettuate TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale con mezzo di contrasto, per valutare l’estensione della malattia a livello loco-regionale. Importanti anche le ricostruzioni in assiale, coronale e sagittale per avere un’idea a 360° dei rapporti della malattia con le strutture limitrofe in previsione dell’intervento chirurgico. La stadiazione a livello linfonodale e a distanza viene definita per mezzo di ecografia del collo, TC torace e/o PET/TC.
Svuotamento laterocervicale
Lo svuotamento laterocervicale è una procedura chirurgica che prevede la rimozione di alcune vie linfonodali delle stazioni laterocervicali. Secondo Robbins si possono distinguere 7 livelli laterocervicali per lato (solamente il settimo livello è impari e mediano) delimitati da specifiche strutture anatomiche che vengono utilizzate come punti di repere durante l’atto chirurgico.
