Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Neurinomi di altri nervi cranici (nervi misti e XII)
Il neurinoma è un tumore benigno a sviluppo dalle cellule di Schwann che formano la guaina mielinica che ricopre i nervi periferici. Tale patologia può coinvolgere anche i nervi misti, ovvero glossofaringeo (IX), vago (X), accessorio spinale (XI), e il nervo ipoglosso (XII), oltre che il nervo vestibolare (vedi sopra) i quali fuoriescono a livello della base cranica laterale, dal tronco encefalo attraverso il forame giugulare insieme alla vena giugulare interna. Sono definiti tali perché possiedono la doppia funzione motoria e sensitiva, mentre il XII nervo cranico è per lo più motorio per quanto concerne i muscoli della lingua.
Queste neoplasie benigne possono svilupparsi a livello di tutto il decorso dei nervi, quindi, possono coinvolgere il forame giugulare, avere quindi estensione intracranica o raggiungere le porzioni più caudali a livello del collo.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di neoformazioni benigne per lo più asintomatiche.
Qualora ci fosse un interessamento a livello del collo si manifestano come massa cervicale. In altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è legata ad una ipofunzione di uno o più nervi misti coinvolti, quali ad esempio difficoltà ad alzare la spalla, difficoltà nella deglutizione, riduzione del tono della voce o disturbi nella motilità della lingua con deviazione verso il lato interessato quando sporta al di fuori del cavo orale.
Se lo sviluppo intracranico della neoplasia è importante può determinare una compressione del pacchetto stato-acustico con comparsa di disequilibrio e/o ipoacusia.
La conferma diagnostica, come il neurinoma dell’acustico viene posta con una RM encefalo-tronco cerebrale con mdc.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di neoformazioni benigne per lo più asintomatiche.
Qualora ci fosse un interessamento a livello del collo si manifestano come massa cervicale. In altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è legata ad una ipofunzione di uno o più nervi misti coinvolti, quali ad esempio difficoltà ad alzare la spalla, difficoltà nella deglutizione, riduzione del tono della voce o disturbi nella motilità della lingua con deviazione verso il lato interessato quando sporta al di fuori del cavo orale.
Se lo sviluppo intracranico della neoplasia è importante può determinare una compressione del pacchetto stato-acustico con comparsa di disequilibrio e/o ipoacusia.
La conferma diagnostica, come il neurinoma dell’acustico viene posta con una RM encefalo-tronco cerebrale con mdc.
Trattamento
Il trattamento è chirurgico e la via di approccio è in funzione della sede, dell’estensione della neoformazione. Altro aspetto da considerare è l’età del paziente e la sintomatologia che lamenta. Infatti, il trattamento chirurgico prevede l’esecuzione di una exeresi completa del tumore, pertanto con conseguente sacrificio del nervo di origine della neoformazione. Se vi è un impegno del forame giugulare la via petro-occipitale trans-sigmoidea (POTS) viene considerata il gold standard. In alternativa, se vi è un interessamento a livello del collo, l’approccio sarà per via cervicale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Neurinoma del nervo acustico
Il neurinoma dell’acustico o schwannoma del vestibolare è un tumore benigno a sviluppo intracranico. L’origine del tumore è dalle cellule di Schwann del nervo vestibolo-cocleare, quindi dalle cellule di rivestimento dell’VIII nervo cranico, il quale è costituito da due componenti, quella cocleare (informazioni sensoriali uditive) e quella vestibolare (informazioni sensoriali dell’organo dell’equilibrio). Il nervo decorre all’interno del condotto uditivo interno (CUI), canale osseo che si colloca tra l’orecchio interno (contenuto nell’osso temporale) e l’angolo ponto-cerebellare (APC). Si trova in stretti rapporti con il nervo facciale (VII n.c.).
Si tratta di neoformazioni a lenta crescita e rappresentano l’8% di tutte le neoplasie intracraniche.
La classificazione dei neurinomi segue un criterio dimensionale (classificazione di Koos). In particolare, si distinguono:
– Tumori di dimensione inferiore a 1 cm localizzati all’interno del canale uditivo interno (Koos I)
– Tumori che si estendono al di fuori del canale uditivo interno (CUI) raggiungendo minimamente all’angolo pontocerebellare (Koos II)
– Tumori di dimensioni inferiori a 3 cm con espansione prevalente all’angolo pontocerebellare che raggiungono il tronco cerebrale (Koos III)
– Tumori di dimensioni maggiori ai 3 cm, che determinano compressione del tronco cerebrale (Koos IV)
Via infratemporale tipo A
L’approccio infratemporale di tipo A consente un accesso sicuro all’osso temporale infralabirintico, apice petroso, fossa mandibolare e fossa infratemporale posteriore. Esso è un approccio combinato craniotemporale-cervicale e richiede una trasposizione anteriore
del nervo facciale.
Tumori della faringe
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
Le sottosedi sono rappresentate da:
– Rinofaringe: situato posteriormente alle coane (l’apertura posteriore delle fosse nasali). Contiene gli osti tubarici che comunicano con l’orecchio medio
– Orofaringe: situato posteriormente alla bocca e comprende il palato molle, le logge tonsillari e le tonsille, la base della lingua
– Ipofaringe: porzione inferiore della faringe che comunica in basso con l’esofago attraverso i seni piriformi
Per quanto riguarda i tumori del rinofaringe è stata riscontrata una correlazione tra l’infezione da Virus di Epstein Barr (EBV) e lo sviluppo della neoplasia. Per quanto riguarda invece l’orofaringe, ci può essere un’associazione con l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), primo fra tutti il genotipo 16.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia descritta dal paziente varia a seconda del distretto coinvolto. Nel caso di neoformazione a partenza dal rinofaringe, si ha una difficoltà respiratoria nasale da blocco coanale, con retrazione della membrana timpanica da disventilazione per blocco tubarico; possibile epistassi. Per i tumori dell’orofaringe e ipofaringe, la sintomatologia è per lo più otalgia riflessa, disfagia, emoftoe (saliva screziata di sangue).
L’esame obiettivo inizia con l’ispezione, in particolare per quanto riguarda l’orofaringe, in cui le lesioni possono essere evidenziate abbastanza agevolmente. Al fine di indagare meglio rinofaringe e ipofaringe si utilizza la rinofibrolaringoscopia con ottica flessibile.
L’approfondimento diagnostico, come per gli altri tumori del distretto testa collo viene effettuato mediante imaging, in particolare mediante TC collo con mezzo di contrasto, ancora meglio risonanza magnetica con mezzo di contrasto paramagnetico. Si eseguono poi esami di stadiazione, quali TC torace e PET. La diagnosi di certezza si ha con il prelievo bioptico.
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
