Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Neurinomi di altri nervi cranici (nervi misti e XII)
Il neurinoma è un tumore benigno a sviluppo dalle cellule di Schwann che formano la guaina mielinica che ricopre i nervi periferici. Tale patologia può coinvolgere anche i nervi misti, ovvero glossofaringeo (IX), vago (X), accessorio spinale (XI), e il nervo ipoglosso (XII), oltre che il nervo vestibolare (vedi sopra) i quali fuoriescono a livello della base cranica laterale, dal tronco encefalo attraverso il forame giugulare insieme alla vena giugulare interna. Sono definiti tali perché possiedono la doppia funzione motoria e sensitiva, mentre il XII nervo cranico è per lo più motorio per quanto concerne i muscoli della lingua.
Queste neoplasie benigne possono svilupparsi a livello di tutto il decorso dei nervi, quindi, possono coinvolgere il forame giugulare, avere quindi estensione intracranica o raggiungere le porzioni più caudali a livello del collo.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di neoformazioni benigne per lo più asintomatiche.
Qualora ci fosse un interessamento a livello del collo si manifestano come massa cervicale. In altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è legata ad una ipofunzione di uno o più nervi misti coinvolti, quali ad esempio difficoltà ad alzare la spalla, difficoltà nella deglutizione, riduzione del tono della voce o disturbi nella motilità della lingua con deviazione verso il lato interessato quando sporta al di fuori del cavo orale.
Se lo sviluppo intracranico della neoplasia è importante può determinare una compressione del pacchetto stato-acustico con comparsa di disequilibrio e/o ipoacusia.
La conferma diagnostica, come il neurinoma dell’acustico viene posta con una RM encefalo-tronco cerebrale con mdc.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di neoformazioni benigne per lo più asintomatiche.
Qualora ci fosse un interessamento a livello del collo si manifestano come massa cervicale. In altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è legata ad una ipofunzione di uno o più nervi misti coinvolti, quali ad esempio difficoltà ad alzare la spalla, difficoltà nella deglutizione, riduzione del tono della voce o disturbi nella motilità della lingua con deviazione verso il lato interessato quando sporta al di fuori del cavo orale.
Se lo sviluppo intracranico della neoplasia è importante può determinare una compressione del pacchetto stato-acustico con comparsa di disequilibrio e/o ipoacusia.
La conferma diagnostica, come il neurinoma dell’acustico viene posta con una RM encefalo-tronco cerebrale con mdc.
Trattamento
Il trattamento è chirurgico e la via di approccio è in funzione della sede, dell’estensione della neoformazione. Altro aspetto da considerare è l’età del paziente e la sintomatologia che lamenta. Infatti, il trattamento chirurgico prevede l’esecuzione di una exeresi completa del tumore, pertanto con conseguente sacrificio del nervo di origine della neoformazione. Se vi è un impegno del forame giugulare la via petro-occipitale trans-sigmoidea (POTS) viene considerata il gold standard. In alternativa, se vi è un interessamento a livello del collo, l’approccio sarà per via cervicale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Otosclerosi
L’otosclerosi è una malattia ereditaria caratterizzata dalla proliferazione di tessuto osseo anomalo a livello dell’orecchio medio. Questo fenomeno comporta una riduzione progressiva del potenziale vibratorio della staffa, responsabile dell’ipoacusia trasmissiva caratteristica di questa malattia. Nel tempo, possono sovrapporsi meccanismi tossici e litici sulle cellule della coclea, che determinano una degenerazione cellulare cocleare che si tradurrà in un’ipoacusia progressiva e di tipo neurosensoriale.
Via translabirintica
Questa via di approccio chirurgico permette l’esposizione del condotto uditivo interno e dell’angolopontocerebellare mediante la rimozione dell’osso mastoideo e del blocco labirintico. Mediante questa via chirurgica l’orecchio interno viene sacrificato (vestibolo e canali semicircolari), per garantire un ampio accesso al condotto uditivo interno e all’angolo ponto- cerebellare. I vantaggi dell’approccio translabirintico sono costituiti da un accesso diretto all’area dell’angolo ponto cerebellare con minima necessità di manipolazione e retrazione cerebellare, e dalla possibilità di controllare efficacemente il condotto uditivo interno ed in particolare il nervo facciale preservandolo dal rischio di paralisi iatrogene.
Tumori nasali maligni del basicranio
I tumori maligni del distretto naso-sinusale sono patologie non frequenti che rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Le più frequenti derivano dal tessuto epiteliale di rivestimento delle cavità nasali e sono rappresentate da:
– Carcinomi squamocellulari
– Adenocarcinomi
Altre forme di più raro riscontro sono:
– Carcinomi indifferenziati dei seni paranasali (i cosiddetti SNUC)
– Carcinomi neuroendocrini (i cosiddetti SNEC)
– Neuroestesioblastoma, tumore di origine neuroectodermica che si sviluppa dalle cellule olfattorie nasali
– Melanoma mucoso, anch’esso ad origine neuroectodermica
– Carcinoma adenoidocistico e carcinoma mucoepidermoide di derivazione dal tessuto delle ghiandole salivari minori
– Sarcomi, a derivazione mesenchimale
Clinica e iter diagnostico
La diagnosi di queste patologie è complessa, in quanto le manifestazioni cliniche sono subdole e con caratteristiche aspecifiche e comuni con le forme infiammatorie del distretto. Infatti, i primi sintomi lamentati dal paziente sono scoli nasali, epistassi, ostruzione respiratoria, ma sempre per lo più monolaterali.
Al fine di indirizzare la diagnosi, un ruolo importante è dato dall’anamnesi, in particolare l’esposizione professionale ad inalanti irritanti quali polveri e vapori di legno duro e cuoio, predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma.
Non sempre la diagnosi è precoce, per cui la malattia viene individuata in stadio avanzato. Questi tumori tendono ad invadere le strutture limitrofe quali l’orbita, la fossa cranica e le strutture meningee, la fossa pterigo-mascellare e infratemporale al cui interno sono contenute strutture vascolari e nervose nobili: in queste fasi compaiono deformità facciali, parestesie, nevralgie e disturbi oculari a seconda delle strutture coinvolte.
L’inquadramento diagnostico prevede l’impiego di rinofibroscopia rigida o flessibile, con annessa biopsia della lesione per identificare la natura istologica. A complemento vengono effettuate TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale con mezzo di contrasto, per valutare l’estensione della malattia a livello loco-regionale. Importanti anche le ricostruzioni in assiale, coronale e sagittale per avere un’idea a 360° dei rapporti della malattia con le strutture limitrofe in previsione dell’intervento chirurgico. La stadiazione a livello linfonodale e a distanza viene definita per mezzo di ecografia del collo, TC torace e/o PET/TC.
Colesteatoma della rocca petrosa
La presenza di squame di epidermide a lento accrescimento con tendenza erosiva presente in profondità della rocca petrosa o della base del cranio costituisce il cosiddetto colesteatoma della rocca petrosa. Tale neoformazione può coinvolgere strutture anatomiche importanti quali carotide interna, labirinto, coclea, nervo facciale, meningi, fossa cranica, strutture vascolari e nervose della regione clivale e paraclivale.
Può essere acquisito, dato da un’estensione di un colesteatoma dell’orecchio medio; oppure congenito, originario dunque da residui embrionari epiteliali rimasti inglobati nell’osso temporale durante l’embriogenesi.
