Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Paraganglioma timpano-giugulare o del temporale
I paragangliomi (o tumori glomici) sono neoplasie benigne riccamente vascolarizzate che si sviluppano a livello dell’orecchio medio e della base del cranio. A seconda della localizzazione si possono distinguere paragangliomi di classe A (esclusiva localizzazione promontoriale o della cassa timpanica); di classe B (interessamento timpano mastoideo); di classe C (estensione timpano-giugulare a livello della base del cranio con coinvolgimento della carotide interna fino al forame lacero anteriore; di classe D (interessamento intracranico, intradurale).
Clinica e iter diagnostico
I pazienti vengono all’attenzione del medico ORL, in quanto lamentano acufeni pulsanti e sordità trasmissiva (di entità più o meno grave in base alla dimensione del tumore). In caso di interessamento di nervi cranici, si manifesteranno anche con ipofunzione dei nervi interessati.
Per la diagnosi ci si avvale dell’otoscopia (in caso di estensione a livello della cassa del timpano), che permette di vedere una membrana del timpano fortemente iperemica, pulsante, estroflessa, tutti segni che possono mimare una otite media acuta.
Sarà poi l’imaging a confermare la presenza della neoformazione in particolare attraverso TC e risonanza magnetica (caratteristico aspetto a “sale e pepe” di queste neoformazioni alla risonanza magnetica).
Clinica e iter diagnostico
I pazienti vengono all’attenzione del medico ORL, in quanto lamentano acufeni pulsanti e sordità trasmissiva (di entità più o meno grave in base alla dimensione del tumore). In caso di interessamento di nervi cranici, si manifesteranno anche con ipofunzione dei nervi interessati.
Per la diagnosi ci si avvale dell’otoscopia (in caso di estensione a livello della cassa del timpano), che permette di vedere una membrana del timpano fortemente iperemica, pulsante, estroflessa, tutti segni che possono mimare una otite media acuta.
Sarà poi l’imaging a confermare la presenza della neoformazione in particolare attraverso TC e risonanza magnetica (caratteristico aspetto a “sale e pepe” di queste neoformazioni alla risonanza magnetica).
Trattamento
In base all’età del paziente e alla crescita ed estensione del tumore si decide per quale tipologia di trattamento seguire. Una possibilità è il trattamento radioterapico, anche se la prima scelta rimane la chirurgia, differente a seconda della classe del paraganglioma. Tumori di classe A possono essere approcciati per solo via endoscopica; tumori di classe B, con approccio transmastoideo. In caso di neoformazioni di classe C è indispensabile studiare anche la vascolarizzazione del tumore attraverso un’angiografia, al fine di embolizzare in maniera selettiva i principali vasi deputati al nutrimento della massa neoplastica. Tale procedura di embolizzazione viene effettuata 48 ore prima dell’intervento chirurgico che consiste in una via infratemporale di tipo A, con “reroutaggio” anteriore del nervo facciale (che ne comporta parziale paralisi), esponendo così il forame giugulare.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Approccio Transplanum
Questa via endoscopica permette di asportare lesioni intracraniche che si situano al di sopra della sella e dell’ipofisi e in rapporto con i nervi ottici e il chiasma.
Tra i tumori che più frequentemente richiedono tale approccio:
● craniofaringiomi
● adenomi dell’ipofisi con estensione sovrasellare
Tumori della parotide e delle ghiandole salivari maggiori
Le ghiandole salivari possono essere coinvolte da neoplasie sia benigne che maligne.
Tra i tumori benigni, il più frequente è rappresentato dall’adenoma pleomorfo (60-70% dei casi). Ha un picco di incidenza tra i 40 ed i 60 anni, ed è più frequente nelle donne con un’incidenza 3–4 volte superiore rispetto all’uomo. L’adenoma pleomorfo origina nell’80% dei casi dal lobo superficiale della ghiandola parotide. Può interessare in una minoranza di casi anche le ghiandole salivari minori e le ghiandole lacrimali.
Il tumore di Warthin o cistoadenolinfoma rappresenta dal 6 al 10% dei tumori parotidei. Nel 10-20% dei casi è bilaterale, ma può anche essere multifocale. Colpisce più frequentemente la sesta e settima decade e vi è una leggera predominanza per il sesso maschile.
Per quanto riguarda i tumori maligni, più del 70% colpisce la ghiandola parotide e il 10-20% la ghiandola sottomandibolare, mentre sono rarissimi quelli che originano dalla ghiandola sottolinguale e dalle ghiandole salivari minori. Tra gli istotipi il più comune è il carcinoma mucoepidermoide, che interessa spesso la parotide. Il carcinoma adenoide cistico si presenta il più delle volte a livello della ghiandola sottomandibolare o delle ghiandole salivari minori.
Altri istotipi possibili sono l’adenocarcinoma, carcinomi a cellule squamose, carcinomi indifferenziati, carcinoma anaplastico a piccole cellule, sarcomi e linfomi (molto rari).
Da non dimenticare che il tumore maligno più frequentemente riscontrato a carico della parotide è la metastasi da tumore della cute del distretto cervico-facciale, tipico delle persone anziane.
Tumori del cavo orale
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
A livello del cavo orale distinguiamo la lingua, il pavimento orale, il trigono retromolare (posteriormente ai “denti del giudizio”), la gengiva, il palato duro.
Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di questi tumori vi è il fumo di tabacco e l’abuso alcolico. Inoltre è stato evidenziato come il traumatismo cronico da parte di una protesi dentaria non ben posizionata o di denti scheggiati, può giocare un ruolo rilevante nello sviluppo della neoplasia in questo distretto.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia dei tumori che si sviluppano a livello della cavità orale è caratterizzata da dolore, sanguinamenti e difficoltà nella masticazione.
Per poter far diagnosi è importante partire da un’attenta anamnesi volta ad indagare la sintomatologia e le abitudini di vita. A seguire l’esame obiettivo parte dall’ispezione in quanto il cavo orale è facilmente accessibile, seguita dalla palpazione di aree sospette. Viene quindi indagato il collo alla ricerca di masse linfonodali di potenziale significato metastatico.
A completamento diagnostico è fondamentale l’impiego di indagini strumentali, quali la RMN massiccio-facciale/collo con mdc paramagnetico per lo studio dei tessuti molli, la TC massiccio-facciale/collo con mdc iodato per lo studio dell’eventuale infiltrazione delle strutture ossee (osso mascellare, mandibola, etc). Tali strumenti sono volti a valutare l’estensione della neoplasia a livello loco-regionale. TC torace e/o PET vengono utilizzati per la stadiazione a distanza.
La diagnosi definitiva rimane comunque istologica mediante prelievo bioptico che può essere eseguito, il più delle volte, in regime ambulatoriale.
Cordoma del clivus
Il cordoma è un tumore maligno extradurale a derivazione dai residui della notocorda dorsale fetale (asse primitivo della colonna vertebrale).
La principale sede in cui si localizzano queste neoplasie a livello intracranico è la regione del clivus della base cranica. Altre sedi sono la sella turcica e la fossa cranica posteriore.
Il cordoma è un tumore a lenta crescita, ma ha tendenza ad espandersi e invadere il tessuto osseo adiacente, con conseguente compressione delle strutture circostanti. Rare sono le metastasi a distanza.
Sono colpiti maggiormente i maschi, a qualsiasi età.
