Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Paraganglioma timpano-giugulare o del temporale
I paragangliomi (o tumori glomici) sono neoplasie benigne riccamente vascolarizzate che si sviluppano a livello dell’orecchio medio e della base del cranio. A seconda della localizzazione si possono distinguere paragangliomi di classe A (esclusiva localizzazione promontoriale o della cassa timpanica); di classe B (interessamento timpano mastoideo); di classe C (estensione timpano-giugulare a livello della base del cranio con coinvolgimento della carotide interna fino al forame lacero anteriore; di classe D (interessamento intracranico, intradurale).
Clinica e iter diagnostico
I pazienti vengono all’attenzione del medico ORL, in quanto lamentano acufeni pulsanti e sordità trasmissiva (di entità più o meno grave in base alla dimensione del tumore). In caso di interessamento di nervi cranici, si manifesteranno anche con ipofunzione dei nervi interessati.
Per la diagnosi ci si avvale dell’otoscopia (in caso di estensione a livello della cassa del timpano), che permette di vedere una membrana del timpano fortemente iperemica, pulsante, estroflessa, tutti segni che possono mimare una otite media acuta.
Sarà poi l’imaging a confermare la presenza della neoformazione in particolare attraverso TC e risonanza magnetica (caratteristico aspetto a “sale e pepe” di queste neoformazioni alla risonanza magnetica).
Clinica e iter diagnostico
I pazienti vengono all’attenzione del medico ORL, in quanto lamentano acufeni pulsanti e sordità trasmissiva (di entità più o meno grave in base alla dimensione del tumore). In caso di interessamento di nervi cranici, si manifesteranno anche con ipofunzione dei nervi interessati.
Per la diagnosi ci si avvale dell’otoscopia (in caso di estensione a livello della cassa del timpano), che permette di vedere una membrana del timpano fortemente iperemica, pulsante, estroflessa, tutti segni che possono mimare una otite media acuta.
Sarà poi l’imaging a confermare la presenza della neoformazione in particolare attraverso TC e risonanza magnetica (caratteristico aspetto a “sale e pepe” di queste neoformazioni alla risonanza magnetica).
Trattamento
In base all’età del paziente e alla crescita ed estensione del tumore si decide per quale tipologia di trattamento seguire. Una possibilità è il trattamento radioterapico, anche se la prima scelta rimane la chirurgia, differente a seconda della classe del paraganglioma. Tumori di classe A possono essere approcciati per solo via endoscopica; tumori di classe B, con approccio transmastoideo. In caso di neoformazioni di classe C è indispensabile studiare anche la vascolarizzazione del tumore attraverso un’angiografia, al fine di embolizzare in maniera selettiva i principali vasi deputati al nutrimento della massa neoplastica. Tale procedura di embolizzazione viene effettuata 48 ore prima dell’intervento chirurgico che consiste in una via infratemporale di tipo A, con “reroutaggio” anteriore del nervo facciale (che ne comporta parziale paralisi), esponendo così il forame giugulare.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Cordectomie, laringectomie parziali e laringectomia totale
Possiamo distinguere diversi approcci chirurgici, divisi in cordectomie, laringectomie parziali e totali.
Approccio petro-occipitale trans-sigmoidea (POTS)
L’approccio petro-occipitale trans-sigmoidale è stato sviluppato per il trattamento delle lesioni a carico del forame giugulare e delle regione adiacenti (basicranio, spazio parafaringeo e angolo ponto-cerebellare). La via di accesso retrolabirintica permette di risparmiare l’orecchio interno e il nervo facciale.
Approccio transcribriforme
Questa via endoscopica permette di asportare tumori che si localizzano a livello del piatto cribriforme, alla doccia olfattoria con estensione anche intracranica,
tra i tumori più frequentemente trattati per questa via ricordiamo:
● meningiomi della doccia olfattoria
● neuroestesioblastomi
● tumori maligni dell’etmoide con infiltrazione durale
Tumori nasali maligni del basicranio
I tumori maligni del distretto naso-sinusale sono patologie non frequenti che rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Le più frequenti derivano dal tessuto epiteliale di rivestimento delle cavità nasali e sono rappresentate da:
– Carcinomi squamocellulari
– Adenocarcinomi
Altre forme di più raro riscontro sono:
– Carcinomi indifferenziati dei seni paranasali (i cosiddetti SNUC)
– Carcinomi neuroendocrini (i cosiddetti SNEC)
– Neuroestesioblastoma, tumore di origine neuroectodermica che si sviluppa dalle cellule olfattorie nasali
– Melanoma mucoso, anch’esso ad origine neuroectodermica
– Carcinoma adenoidocistico e carcinoma mucoepidermoide di derivazione dal tessuto delle ghiandole salivari minori
– Sarcomi, a derivazione mesenchimale
Clinica e iter diagnostico
La diagnosi di queste patologie è complessa, in quanto le manifestazioni cliniche sono subdole e con caratteristiche aspecifiche e comuni con le forme infiammatorie del distretto. Infatti, i primi sintomi lamentati dal paziente sono scoli nasali, epistassi, ostruzione respiratoria, ma sempre per lo più monolaterali.
Al fine di indirizzare la diagnosi, un ruolo importante è dato dall’anamnesi, in particolare l’esposizione professionale ad inalanti irritanti quali polveri e vapori di legno duro e cuoio, predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma.
Non sempre la diagnosi è precoce, per cui la malattia viene individuata in stadio avanzato. Questi tumori tendono ad invadere le strutture limitrofe quali l’orbita, la fossa cranica e le strutture meningee, la fossa pterigo-mascellare e infratemporale al cui interno sono contenute strutture vascolari e nervose nobili: in queste fasi compaiono deformità facciali, parestesie, nevralgie e disturbi oculari a seconda delle strutture coinvolte.
L’inquadramento diagnostico prevede l’impiego di rinofibroscopia rigida o flessibile, con annessa biopsia della lesione per identificare la natura istologica. A complemento vengono effettuate TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale con mezzo di contrasto, per valutare l’estensione della malattia a livello loco-regionale. Importanti anche le ricostruzioni in assiale, coronale e sagittale per avere un’idea a 360° dei rapporti della malattia con le strutture limitrofe in previsione dell’intervento chirurgico. La stadiazione a livello linfonodale e a distanza viene definita per mezzo di ecografia del collo, TC torace e/o PET/TC.
