Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Via infratemporale tipo A
L’approccio infratemporale di tipo A consente un accesso sicuro all’osso temporale infralabirintico, apice petroso, fossa mandibolare e fossa infratemporale posteriore. Esso è un approccio combinato craniotemporale-cervicale e richiede una trasposizione anteriore
del nervo facciale.
Indicazioni
▪ Paragangliomi di tipo C
▪ Colesteatomi estesi al condotto uditivo interno e all’apice petroso
▪ Neurinomi dei nervi misti estesi al forame giugulare
▪ Aneurismi della carotide interna
Indicazioni
▪ Paragangliomi di tipo C
▪ Colesteatomi estesi al condotto uditivo interno e all’apice petroso
▪ Neurinomi dei nervi misti estesi al forame giugulare
▪ Aneurismi della carotide interna
Descrizione
L’approccio prevede una dissezione della base cranica laterale sia a livello del collo (fase transcervicale) che a livello dell’osso temporale (fase transtemporale), mediante una incisione retroauricolare estesa al collo vengono isolati i grossi vasi del collo alla base del cranio (giugulare interna, carotide interna ed esterna) e i nervi cranici che passano dalla base del cranio per portarsi al collo (il IX, X XI e XII nervo cranico), viene inoltre identificato il nervo facciale a livello del suo tronco principale all’uscita del forame stilomastoideo nella parotide. Attraverso l’osso temporale eseguendo una mastoidectomia allargata, con rimozione della parete posteriore del condotto uditivo esterno e asportazione della membrana timpanica e degli elementi ossiculari, si esegue la identificazione e scheletrizzazione del nervo facciale intrapetroso dal ganglio genicolato sino alla sua fuoriuscita dal forame stilomastoideo, viene inoltre isolato il golfo della giugulare rimuovendo la punta mastoidea. La tecnica prevede la legatura della vena giugulare al collo e previa chiusura del seno sigmoide e lo spostamento del nervo facciale anteriore che viene protetto da un ponte ghiandolare a livello parotideo, questa procedura permette un ampio accesso al forame giugulare sede del tumore e pertanto la rimozione della lesione stessa.
E’ da considerare nella scelta del trattamento che una lesione dei nervi misti (IX,X,XI) è del tutto probabile durante l’intervento chirurgico in quanto il tessuto tumorale può coinvolgerne le guaine nervose, tale deficit nervoso può comportare delle difficoltà alla deglutizione con possibili ab ingestis associate ad abbassamento della voce nel postoperatorio, inoltre è da considerare la presenza di una paralisi del nervo facciale nel postoperatorio che nella maggioranza dei casi può essere di grado moderato-lieve e/o transitorio.
In alcuni casi , in base alla sede del tumore e alle caratteristiche dello stesso il nervo facciale può essere lasciato in sede o spostato solo parzialmente, questo determina un minor trauma sul nervo facciale e di conseguenza minimizza il deficit a carico del nervo nel postoperatorio.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Colesteatoma della rocca petrosa
La presenza di squame di epidermide a lento accrescimento con tendenza erosiva presente in profondità della rocca petrosa o della base del cranio costituisce il cosiddetto colesteatoma della rocca petrosa. Tale neoformazione può coinvolgere strutture anatomiche importanti quali carotide interna, labirinto, coclea, nervo facciale, meningi, fossa cranica, strutture vascolari e nervose della regione clivale e paraclivale.
Può essere acquisito, dato da un’estensione di un colesteatoma dell’orecchio medio; oppure congenito, originario dunque da residui embrionari epiteliali rimasti inglobati nell’osso temporale durante l’embriogenesi.
Colesteatoma
Il colesteatoma è un tipo di otite cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto epiteliale anomalo che occupa la cassa del timpano. Questo materiale può determinare, nel tempo, lesioni espansive e fenomeni erosivi a carico delle strutture timpaniche, andando ad alterare l’anatomia dell’orecchio medio. Il colesteatoma, in base all’epoca di insorgenza, viene definito:
– Colesteatoma congenito
E’ tipico dell’età pediatrica, deriva da difetti che avvengono nello sviluppo delle strutture dell’orecchio durante la vita fetale. Si manifesta con una massa biancastra visibile per trasparenza dietro ad una membrana timpanica integra, in pazienti senza una storia di infiammazioni dell’orecchio, traumi e/o otochirurgia precedente;
– Colesteatoma acquisito
È distinto in primitivo e secondario.
Il colesteatoma acquisito primario dell’attico secondo alcune teorie deriva da una disventilazione selettiva a livello della regione atticale con seguente depressione di questa area anatomica che provoca una retrazione della pars flaccida (porzione apicale del timpano) all’interno dell’epitimpano sempre più profonda sino a determinare il processo flogistico erosivo cronico alla base della malattia colesteatomatosa. Il colesteatoma acquisito secondario deriva invece da un’otite cronica perforata con invaginazione della pelle del condotto uditivo esterno all’interno della cassa timpanica che determina una successiva proliferazione di detriti epidermici e di flogosi cronica.
Trattamenti open delle stenosi laringo-tracheali
Di fronte a stenosi recidivanti, nonostante ripetuti trattamenti endoscopici, la chirurgia a cielo aperto permette la rimozione dei tratti stenotici e la successiva anastomosi dei monconi prossimali e distali.
Indicazioni
– Stenosi di alto grado o con condromalacia recidiva dopo diversi trattamenti endoscopici
– Pazienti fit per chirurgia open
– Anche nei pazienti pediatrici sono utilizzati gli stessi interventi, con accorgimenti differenti.
– Stenosi laringo-tracheali
Resezione del temporale (laterale, subtotale o totale)
Le resezione dell’osso temporale sono utilizzate per la rimozione di tumori a partenza dalla cute del condotto uditivo esterno, del padiglione auricolare, la cute periauricolare o dalla parotide. Si realizza un’incisione della cute che varia in base alla localizzazione del tumore e si esegue una mastoidectomia estesa anteriormente all’articolazione temporo-mandibolare con rimozione dell’osso lateralmente all’epitimpano e all’ipotimpano.
