Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
TRASFERIMENTI MUSCOLARI PALLIATIVI DINAMICI O MIOPLASTICI
Le mioplastiche utilizzano i muscoli vicini innervati da altri nervi cranici per resuscitare le funzioni normalmente assegnate ai muscoli facciali paralizzati quando la paralisi è di vecchia data o congenita. Il muscolo mobilizzato durante una mioplastica deve conservare le proprie innervazione e vascolarizzazione. Deve essere prelevato in quantità sufficienti, tenendo conto della posizione dei suoi peduncoli neurovascolari. La trasposizione di questi muscoli permette principalmente il recupero della mimica buccale.
Tra le mioplastiche utilizzate citiamo:
● Tecnica di Labbé: mioplastica di allungamento del muscolo temporale. Si tratta di una mobilizzazione del muscolo liberato dai suoi attacchi distali e prossimali. Prevede un’incisione a livello temporale per distaccare il muscolo della teca cranica che viene poi fatto passare sotto all’arcata zigomatica. Attraverso una seconda incisione a livello naso-genieno, il muscolo viene suturato al labbro superiore permettendo il suo sollevamento.
Trasferimento di muscolo digastrico: questo trasferimento muscolare si propone di riabilitare le funzioni di abbassamento del labbro inferiore nei deficit isolati del nervo marginalis mandibulae (ramo del facciale). Il muscolo digastrico possiede due ventri, quello anteriore, innervato dal trigemino, viene distaccato dalla sua inserzione sull’osso ioide e ancorato al labbro inferiore attraverso un tunnel sottocutaneo.
● Trasferimenti muscolari liberi vascolarizzati e reinnervati: permettono ripristinare il motore della commissura labiale attraverso un trapianto muscolare libero e reinnervato. Il muscolo gracile della coscia è quello più utilizzato. La rivascolarizzazione è eseguita tramite delle microanastomosi sui vasi temporali o facciali superficiali. Il lembo libero muscolare così rivascolarizzato viene, quindi, inserito prossimalmente nel corpo dell’osso zigomatico e del mascellare superiore. Distalmente, il muscolo è meticolosamente attaccato all’angolo della bocca. La reinnervazione del trapianto viene, talvolta, assicurata dal moncone a valle del nervo faciale omolaterale, spesso prolungato da un innesto del nervo. Quando il nervo faciale omolaterale non è utilizzabile, è necessario fare ricorso a un innesto nervoso transfacciale.
L’indicazione chirurgica e la riabilitazione post-operatoria avviene tramite il nostro ambulatorio del nervo facciale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Approccio endoscopico esclusivo transcanalare al tumore del facciale (approccio sovragenicolato)
In caso di tumore del ganglio genicolato con estensione limitata alla fossa cranica media, una via endoscopica esclusiva attraverso il condotto uditivo esterno è praticabile con bassissima morbilità in quanto sfrutta il condotto uditivo come via naturale per giungere alla sede del tumore rimuovendolo; evitando per tanto la craniotomia e manovre sull’encefalo tipiche della via fossa cranica media.
Indicazioni
● Emangioma o neurinoma del facciale con coinvolgimento del ganglio genicolato e limitata estensione alla fossa cranica media associata a paralisi del nervo facciale
Approccio via fossa cranica media
E’ una tecnica chirurgica microscopica assistita che permette di accedere all’apice petroso e al meato acustico interno attraverso una dissezione sopralabirintica. Nella chirurgia del neurinoma del nervo acustico, questo approccio permette di risparmiare l’udito residuo ma ha lo svantaggio di gestire con più difficoltà il nervo facciale.
Lembi liberi (lembo radiale, lembo alt, …)
Alcuni interventi di oncologia maggiore e minore sono accompagnati da un tempo ricostruttivo che si basa sull’utilizzo di lembo peduncolati o liberi. I lembi sono tessuti comprendenti muscolo, fasce muscolari o cute e anche osso, tutti irrorati da uno specifico asse vascolare.
I lembi peduncolati sono quelli che mantengono un apporto vascolare dal sito di prelievo e che vengono ribaltati nelle regioni circostanti, mentre i lembi liberi sono quelli che vengono trasposti e poi innestati in un sito ricevente dopo aver eseguito un’anastomosi (unione) dei vasi sanguigni.
La ricostruzione con i lembi liberi viene eseguita in tandem con i colleghi della chirurgia plastica, guidati dal Prof. Giorgio De Santis, che si occupano del delicato tempo chirurgico di prelievo del lembo e del confezionamento delle anastomosi vascolari nel sito donatore.
Tra i lembi liberi che eseguiamo presso il nostro centro ricordiamo: Lembo radiale, Lembo di ALT (Antero-lateral tight).
Tumori della laringe
Le neoplasie della laringe rappresentano la forma tumorale più frequente nel distretto Testa-Collo. Colpiscono maggiormente il sesso maschile e nel 95% dei casi sono costituite da carcinomi squamocellulari.
Tra i fattori di rischio, anche in questo caso, la fanno da padrone il fumo di sigaretta e l’abuso di alcool. Sempre avere un ruolo anche il Papilloma Virus Umano (HPV), in particolare il genotipo 16.
Quadro clinico
La laringe si può suddividere in tre regioni. A seconda della sede coinvolta varieranno i sintomi prevalenti e anche il tipo di trattamento proposto.
Distinguiamo:
– Tumori glottici, che interessano le corde vocali. Sono i più frequenti e si manifestano in primis con disfonia, cioè il cambiamento del tono della voce (diventa più roca). Importante è la diagnosi precoce, in quanto un trattamento nelle prime fasi di malattia permette di ottenere una buona prognosi per il paziente sia per quanto riguarda l’aspettativa di vita, sia per quanto riguarda la conservazione della funzionalità d’organo.
– Tumori sovraglottici, che si sviluppano al di sopra delle corde vocali. Queste neoplasie si manifestano per lo più con emoftoe (emissione di sangue con la saliva), disfagia (difficoltà nella deglutizione), talvolta odinofagia (dolore nella deglutizione), otalgia riflessa (dolore all’orecchio in assenza di segni di infiammazione auricolare associata). L’evoluzione è pertanto più subdola e di conseguenza la diagnosi è spesso in stadio avanzato. Talvolta la diagnosi viene posta per il riscontro di tumefazione laterocervicale di consistenza dura, in quanto sono tumori che possono dare più precocemente metastasi alle stazioni linfonodali.
– Tumori sottoglottici, che si sviluppano al di sotto delle corde vocali. Sono tumori meno frequenti, che esordiscono spesso con dispnea, associata a stridore. La diagnosi è spesso difficile, anche con un esame endoscopico, proprio per via della sede in cui si sviluppano.
Il carcinoma squamocellulare si presenta spesso come una lesione ulcerativa, esofitica o infiltrante. Oltre al carcinoma squamocellulare, è possibile riscontrare istotipi quali carcinoma basalioide, variante aggressiva che colpisce soprattutto la laringe sovraglottica; il carcinoma verrucoso, che colpisce glottide e si caratterizza per un lento accrescimento; il carcinoma a cellule fusate, che si manifesta con una lesione esofitica ed è più tipico nella popolazione anziana.
