Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Neurinomi di altri nervi cranici (nervi misti e XII)
Il neurinoma è un tumore benigno a sviluppo dalle cellule di Schwann che formano la guaina mielinica che ricopre i nervi periferici. Tale patologia può coinvolgere anche i nervi misti, ovvero glossofaringeo (IX), vago (X), accessorio spinale (XI), e il nervo ipoglosso (XII), oltre che il nervo vestibolare (vedi sopra) i quali fuoriescono a livello della base cranica laterale, dal tronco encefalo attraverso il forame giugulare insieme alla vena giugulare interna. Sono definiti tali perché possiedono la doppia funzione motoria e sensitiva, mentre il XII nervo cranico è per lo più motorio per quanto concerne i muscoli della lingua.
Queste neoplasie benigne possono svilupparsi a livello di tutto il decorso dei nervi, quindi, possono coinvolgere il forame giugulare, avere quindi estensione intracranica o raggiungere le porzioni più caudali a livello del collo.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di neoformazioni benigne per lo più asintomatiche.
Qualora ci fosse un interessamento a livello del collo si manifestano come massa cervicale. In altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è legata ad una ipofunzione di uno o più nervi misti coinvolti, quali ad esempio difficoltà ad alzare la spalla, difficoltà nella deglutizione, riduzione del tono della voce o disturbi nella motilità della lingua con deviazione verso il lato interessato quando sporta al di fuori del cavo orale.
Se lo sviluppo intracranico della neoplasia è importante può determinare una compressione del pacchetto stato-acustico con comparsa di disequilibrio e/o ipoacusia.
La conferma diagnostica, come il neurinoma dell’acustico viene posta con una RM encefalo-tronco cerebrale con mdc.
Clinica e iter diagnostico
Si tratta di neoformazioni benigne per lo più asintomatiche.
Qualora ci fosse un interessamento a livello del collo si manifestano come massa cervicale. In altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è legata ad una ipofunzione di uno o più nervi misti coinvolti, quali ad esempio difficoltà ad alzare la spalla, difficoltà nella deglutizione, riduzione del tono della voce o disturbi nella motilità della lingua con deviazione verso il lato interessato quando sporta al di fuori del cavo orale.
Se lo sviluppo intracranico della neoplasia è importante può determinare una compressione del pacchetto stato-acustico con comparsa di disequilibrio e/o ipoacusia.
La conferma diagnostica, come il neurinoma dell’acustico viene posta con una RM encefalo-tronco cerebrale con mdc.
Trattamento
Il trattamento è chirurgico e la via di approccio è in funzione della sede, dell’estensione della neoformazione. Altro aspetto da considerare è l’età del paziente e la sintomatologia che lamenta. Infatti, il trattamento chirurgico prevede l’esecuzione di una exeresi completa del tumore, pertanto con conseguente sacrificio del nervo di origine della neoformazione. Se vi è un impegno del forame giugulare la via petro-occipitale trans-sigmoidea (POTS) viene considerata il gold standard. In alternativa, se vi è un interessamento a livello del collo, l’approccio sarà per via cervicale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Neurinoma del nervo acustico
Il neurinoma dell’acustico o schwannoma del vestibolare è un tumore benigno a sviluppo intracranico. L’origine del tumore è dalle cellule di Schwann del nervo vestibolo-cocleare, quindi dalle cellule di rivestimento dell’VIII nervo cranico, il quale è costituito da due componenti, quella cocleare (informazioni sensoriali uditive) e quella vestibolare (informazioni sensoriali dell’organo dell’equilibrio). Il nervo decorre all’interno del condotto uditivo interno (CUI), canale osseo che si colloca tra l’orecchio interno (contenuto nell’osso temporale) e l’angolo ponto-cerebellare (APC). Si trova in stretti rapporti con il nervo facciale (VII n.c.).
Si tratta di neoformazioni a lenta crescita e rappresentano l’8% di tutte le neoplasie intracraniche.
La classificazione dei neurinomi segue un criterio dimensionale (classificazione di Koos). In particolare, si distinguono:
– Tumori di dimensione inferiore a 1 cm localizzati all’interno del canale uditivo interno (Koos I)
– Tumori che si estendono al di fuori del canale uditivo interno (CUI) raggiungendo minimamente all’angolo pontocerebellare (Koos II)
– Tumori di dimensioni inferiori a 3 cm con espansione prevalente all’angolo pontocerebellare che raggiungono il tronco cerebrale (Koos III)
– Tumori di dimensioni maggiori ai 3 cm, che determinano compressione del tronco cerebrale (Koos IV)
Paraganglioma timpano-giugulare o del temporale
I paragangliomi (o tumori glomici) sono neoplasie benigne riccamente vascolarizzate che si sviluppano a livello dell’orecchio medio e della base del cranio. A seconda della localizzazione si possono distinguere paragangliomi di classe A (esclusiva localizzazione promontoriale o della cassa timpanica); di classe B (interessamento timpano mastoideo); di classe C (estensione timpano-giugulare a livello della base del cranio con coinvolgimento della carotide interna fino al forame lacero anteriore; di classe D (interessamento intracranico, intradurale).
Tumori della laringe
Le neoplasie della laringe rappresentano la forma tumorale più frequente nel distretto Testa-Collo. Colpiscono maggiormente il sesso maschile e nel 95% dei casi sono costituite da carcinomi squamocellulari.
Tra i fattori di rischio, anche in questo caso, la fanno da padrone il fumo di sigaretta e l’abuso di alcool. Sempre avere un ruolo anche il Papilloma Virus Umano (HPV), in particolare il genotipo 16.
Quadro clinico
La laringe si può suddividere in tre regioni. A seconda della sede coinvolta varieranno i sintomi prevalenti e anche il tipo di trattamento proposto.
Distinguiamo:
– Tumori glottici, che interessano le corde vocali. Sono i più frequenti e si manifestano in primis con disfonia, cioè il cambiamento del tono della voce (diventa più roca). Importante è la diagnosi precoce, in quanto un trattamento nelle prime fasi di malattia permette di ottenere una buona prognosi per il paziente sia per quanto riguarda l’aspettativa di vita, sia per quanto riguarda la conservazione della funzionalità d’organo.
– Tumori sovraglottici, che si sviluppano al di sopra delle corde vocali. Queste neoplasie si manifestano per lo più con emoftoe (emissione di sangue con la saliva), disfagia (difficoltà nella deglutizione), talvolta odinofagia (dolore nella deglutizione), otalgia riflessa (dolore all’orecchio in assenza di segni di infiammazione auricolare associata). L’evoluzione è pertanto più subdola e di conseguenza la diagnosi è spesso in stadio avanzato. Talvolta la diagnosi viene posta per il riscontro di tumefazione laterocervicale di consistenza dura, in quanto sono tumori che possono dare più precocemente metastasi alle stazioni linfonodali.
– Tumori sottoglottici, che si sviluppano al di sotto delle corde vocali. Sono tumori meno frequenti, che esordiscono spesso con dispnea, associata a stridore. La diagnosi è spesso difficile, anche con un esame endoscopico, proprio per via della sede in cui si sviluppano.
Il carcinoma squamocellulare si presenta spesso come una lesione ulcerativa, esofitica o infiltrante. Oltre al carcinoma squamocellulare, è possibile riscontrare istotipi quali carcinoma basalioide, variante aggressiva che colpisce soprattutto la laringe sovraglottica; il carcinoma verrucoso, che colpisce glottide e si caratterizza per un lento accrescimento; il carcinoma a cellule fusate, che si manifesta con una lesione esofitica ed è più tipico nella popolazione anziana.
Svuotamento laterocervicale
Lo svuotamento laterocervicale è una procedura chirurgica che prevede la rimozione di alcune vie linfonodali delle stazioni laterocervicali. Secondo Robbins si possono distinguere 7 livelli laterocervicali per lato (solamente il settimo livello è impari e mediano) delimitati da specifiche strutture anatomiche che vengono utilizzate come punti di repere durante l’atto chirurgico.
