Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Exeresi di neoformazioni tumorali del cavo orale
Le neoplasie del cavo orale possono essere approcciate in diversa maniera a seconda dell’estensione della malattia. Si possono pertanto distinguere:
– Exeresi di margini linguali
– Emiglossectomie
– Glossopelvectomie compartimentali
– Glossopelvectomia subtotale
– Exeresi della guancia
– Maxillectomia inferiore
A seconda dell’estensione della malattia sarà necessario la ricostruzione del difetto anatomico con l’utilizzo di lembi peduncolati o liberi e l’asportazione di parte dell’osso mandibolare (cassetto mandibolare). L’intervento è completato dall’esecuzione di uno svuotamento linfonodale laterocervicale mono o bilaterale e dalla realizzazione di una tracheotomia di sicurezza per il mantenimento delle vie aeree. Per le neoplasie estese all’orofaringe e alla laringe sovraglottica sarà eseguita anche una laringectomia totale con confezionamento di un tracheostoma definitivo.
Il paziente verrà nutrito per via enterale attraverso un sondino nasogastrico per i primi giorni per permettere la corretta cicatrizzazione della sutura endorale.
Il paziente verrà dimesso con o senza la presenza di una cannula tracheale attraverso la tracheotomia in base alla necessità di trattamenti radioterapici adiuvanti, alla corretta ripresa della deglutizione e in base allo spazio respiratorio attraverso le vie aeree naturali residuo. Nel caso venga mantenuta la cannula tracheale alla dimissione il paziente sarà fornito del modulo per la fornitura di una nuova cannula (da presentare alla SAUB di appartenenza) e di un appuntamento per eseguire la sostituzione della stessa (ambulatorio Day-Service).
A seconda dell’estensione della malattia sarà necessario la ricostruzione del difetto anatomico con l’utilizzo di lembi peduncolati o liberi e l’asportazione di parte dell’osso mandibolare (cassetto mandibolare). L’intervento è completato dall’esecuzione di uno svuotamento linfonodale laterocervicale mono o bilaterale e dalla realizzazione di una tracheotomia di sicurezza per il mantenimento delle vie aeree. Per le neoplasie estese all’orofaringe e alla laringe sovraglottica sarà eseguita anche una laringectomia totale con confezionamento di un tracheostoma definitivo.
Il paziente verrà nutrito per via enterale attraverso un sondino nasogastrico per i primi giorni per permettere la corretta cicatrizzazione della sutura endorale.
Il paziente verrà dimesso con o senza la presenza di una cannula tracheale attraverso la tracheotomia in base alla necessità di trattamenti radioterapici adiuvanti, alla corretta ripresa della deglutizione e in base allo spazio respiratorio attraverso le vie aeree naturali residuo. Nel caso venga mantenuta la cannula tracheale alla dimissione il paziente sarà fornito del modulo per la fornitura di una nuova cannula (da presentare alla SAUB di appartenenza) e di un appuntamento per eseguire la sostituzione della stessa (ambulatorio Day-Service).
In caso di tracheostomia, alla dimissione il paziente sarà fornito del modulo per la fornitura di una nuova cannula (da presentare alla SAUB di appartenenza); il cambio della cannula potrà essere eseguito dal paziente in maniera autonoma.
Dopo la dimissione il paziente viene valutato presso il PDTA testa-collo per valutare la necessità di eventuali trattamenti adiuvanti o di monitoraggio clinico-strumentale in base allo stadio della patologia.
Il paziente verrà monitorato periodicamente presso l’ambulatorio multidisciplinare fino a 5 anni dal termine dei trattamenti.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Approccio retrosigmoideo endoscopico assistito
Questa via di approccio chirurgico permette l’esposizione dell’angolo pontocerebellare mediante una craniotomia eseguita dietro all’orecchio. I vantaggi dell’approccio retrosigmoideo sono costituiti da un accesso diretto e rapido all’angolo ponto-cerebellare, con l’associazione della tecnica endoscopica inoltre è possibile controllare efficacemente il condotto uditivo interno, che altrimenti in un angolo cieco, ai fini di una exeresi tumorale totale.
Indicazioni
● Neurinomi dell’acustico del condotto uditivo interno o dell’angolo ponto-cerebellare con udito conservato
● Meningiomi dell’angolo ponto-cerebellare
Resezione del temporale (laterale, subtotale o totale)
Le resezione dell’osso temporale sono utilizzate per la rimozione di tumori a partenza dalla cute del condotto uditivo esterno, del padiglione auricolare, la cute periauricolare o dalla parotide. Si realizza un’incisione della cute che varia in base alla localizzazione del tumore e si esegue una mastoidectomia estesa anteriormente all’articolazione temporo-mandibolare con rimozione dell’osso lateralmente all’epitimpano e all’ipotimpano.
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
Tumori del cavo orale
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
A livello del cavo orale distinguiamo la lingua, il pavimento orale, il trigono retromolare (posteriormente ai “denti del giudizio”), la gengiva, il palato duro.
Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di questi tumori vi è il fumo di tabacco e l’abuso alcolico. Inoltre è stato evidenziato come il traumatismo cronico da parte di una protesi dentaria non ben posizionata o di denti scheggiati, può giocare un ruolo rilevante nello sviluppo della neoplasia in questo distretto.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia dei tumori che si sviluppano a livello della cavità orale è caratterizzata da dolore, sanguinamenti e difficoltà nella masticazione.
Per poter far diagnosi è importante partire da un’attenta anamnesi volta ad indagare la sintomatologia e le abitudini di vita. A seguire l’esame obiettivo parte dall’ispezione in quanto il cavo orale è facilmente accessibile, seguita dalla palpazione di aree sospette. Viene quindi indagato il collo alla ricerca di masse linfonodali di potenziale significato metastatico.
A completamento diagnostico è fondamentale l’impiego di indagini strumentali, quali la RMN massiccio-facciale/collo con mdc paramagnetico per lo studio dei tessuti molli, la TC massiccio-facciale/collo con mdc iodato per lo studio dell’eventuale infiltrazione delle strutture ossee (osso mascellare, mandibola, etc). Tali strumenti sono volti a valutare l’estensione della neoplasia a livello loco-regionale. TC torace e/o PET vengono utilizzati per la stadiazione a distanza.
La diagnosi definitiva rimane comunque istologica mediante prelievo bioptico che può essere eseguito, il più delle volte, in regime ambulatoriale.
