Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Tumori delle ghiandole salivari maggiori
Le ghiandole salivari possono essere coinvolte da neoplasie sia benigne che maligne.
Tra i tumori benigni, il più frequente è rappresentato dall’adenoma pleomorfo (60-70% dei casi). Ha un picco di incidenza tra i 40 ed i 60 anni, ed è più frequente nelle donne con un’incidenza 3–4 volte superiore rispetto all’uomo. L’adenoma pleomorfo origina nell’80% dei casi dal lobo superficiale della ghiandola parotide. Può interessare in una minoranza di casi anche le ghiandole salivari minori e le ghiandole lacrimali.
Il tumore di Warthin o cistoadenolinfoma rappresenta dal 6 al 10% dei tumori parotidei. Nel 10-20% dei casi è bilaterale, ma può anche essere multifocale. Colpisce più frequentemente la sesta e settima decade e vi è una leggera predominanza per il sesso maschile.
Per quanto riguarda i tumori maligni, più del 70% colpisce la ghiandola parotide e il 10-20% la ghiandola sottomandibolare, mentre sono rarissimi quelli che originano dalla ghiandola sottolinguale e dalle ghiandole salivari minori. Tra gli istotipi il più comune è il carcinoma mucoepidermoide, che interessa spesso la parotide. Il carcinoma adenoide cistico si presenta il più delle volte a livello della ghiandola sottomandibolare o delle ghiandole salivari minori.
Altri istotipi possibili sono l’adenocarcinoma, carcinomi a cellule squamose, carcinomi indifferenziati, carcinoma anaplastico a piccole cellule, sarcomi e linfomi (molto rari).
Da non dimenticare che il tumore maligno più frequentemente riscontrato a carico della parotide è la metastasi da tumore della cute del distretto cervico-facciale, tipico delle persone anziane.
Clinica e iter diagnostico
I tumori benigni delle ghiandole salivari hanno una lenta crescita e si manifestano come una tumefazione, un rigonfiamento che può raggiungere dimensioni notevoli a livello della ghiandola interessata portando ad una alterazione del profilo cutaneo.
Per quanto riguarda i tumori maligni, oltre alla tumefazione della regione interessata, si può associare dolore. Inoltre è possibile avere un quadro di sofferenza del nervo facciale, con paresi dell’emivolto, e adenopatie laterocervicali.
Per la diagnosi l’indagine di primo livello è l’ecografia, che può essere integrata con agoaspirato e successivo esame citologico della lesione.
In caso di patologia maligna vengono sfruttati imaging di secondo livello, quali la TC con mezzo di contrasto iodato e RMN con mezzo di contrasto paramagnetico: ciò consente di caratterizzare meglio la lesione, la sede, le dimensioni e i rapporti con i tessuti circostanti al fine di pianificare al meglio il trattamento.
Clinica e iter diagnostico
I tumori benigni delle ghiandole salivari hanno una lenta crescita e si manifestano come una tumefazione, un rigonfiamento che può raggiungere dimensioni notevoli a livello della ghiandola interessata portando ad una alterazione del profilo cutaneo.
Per quanto riguarda i tumori maligni, oltre alla tumefazione della regione interessata, si può associare dolore. Inoltre è possibile avere un quadro di sofferenza del nervo facciale, con paresi dell’emivolto, e adenopatie laterocervicali.
Per la diagnosi l’indagine di primo livello è l’ecografia, che può essere integrata con agoaspirato e successivo esame citologico della lesione.
In caso di patologia maligna vengono sfruttati imaging di secondo livello, quali la TC con mezzo di contrasto iodato e RMN con mezzo di contrasto paramagnetico: ciò consente di caratterizzare meglio la lesione, la sede, le dimensioni e i rapporti con i tessuti circostanti al fine di pianificare al meglio il trattamento.
Trattamento
Il trattamento è esclusivamente chirurgico. Nel caso in cui la patologia interessa la ghiandola sottomandibolare, il trattamento consiste nell’exeresi della ghiandola stessa (scialoadenectomia sottomandibolare).
Quando è interessata la parotide, a seconda della localizzazione e delle dimensioni della malattia si possono effettuare diversi tipi di intervento come una enucleazione pericapsulare (ECD), una parotidectomia parziale esofacciale, una parotidectomia totale.
Essendo la ghiandola parotide attraversata dal nervo facciale, questa chirurgia può comportare un rischio di lesione di tale nervo, seppur molto raro (meno dell’1%). La sua lesione parziale può causare lievi deficit; la sua sezione completa può invece avere gravi ripercussioni sia estetiche che funzionali, come l’impossibilità di chiudere completamente l’occhio per via della paresi dei muscoli dell’emivolto interessato.
All’interno del gruppo delle neoplasie benigne, l’adenoma pleomorfo se non asportato completamente può dar luogo a recidive in percentuali variabili (dal 5 al 50%), a volte anche a distanza di molti anni dal primo intervento. Le recidive possono essere caratterizzate da plurimi elementi nodulari. In quest’ultimo caso il reintervento chirurgico è più complesso e gravato da maggiori rischi di lesione del nervo facciale a causa dell’esito cicatriziale post-chirurgico. Se l’adenoma pleomorfo non viene asportato, nell’arco di anni (10 anni e più in media), può evolvere verso la malignità, evento comunque raro (carcinoma ex adenoma pleomorfo): depongono per questo evento l’improvviso aumento di velocità di crescita, l’improvvisa paralisi del nervo facciale e il dolore.
Di fronte a tumori maligni, oltre all’asportazione della ghiandola, si associa uno svuotamento laterocervicale più o meno esteso in base all’interessamento linfonodale di malattia. A volte, nei casi in cui si riscontra una infiltrazione del nervo facciale, si è costretti a sacrificarlo. Qualora siano interessati linfonodi laterocervicali, sulla base del reperto istologico, di solito in seguito all’intervento si associa un trattamento radioterapico. Il trattamento radio-chemioterapico viene riservato per quei pazienti con tumore inoperabile, per estensione di malattia o per presenza di metastasi.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Tumori degli spazi parafaringei
Tumori nasali maligni del basicranio
I tumori maligni del distretto naso-sinusale sono patologie non frequenti che rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Le più frequenti derivano dal tessuto epiteliale di rivestimento delle cavità nasali e sono rappresentate da:
– Carcinomi squamocellulari
– Adenocarcinomi
Altre forme di più raro riscontro sono:
– Carcinomi indifferenziati dei seni paranasali (i cosiddetti SNUC)
– Carcinomi neuroendocrini (i cosiddetti SNEC)
– Neuroestesioblastoma, tumore di origine neuroectodermica che si sviluppa dalle cellule olfattorie nasali
– Melanoma mucoso, anch’esso ad origine neuroectodermica
– Carcinoma adenoidocistico e carcinoma mucoepidermoide di derivazione dal tessuto delle ghiandole salivari minori
– Sarcomi, a derivazione mesenchimale
Clinica e iter diagnostico
La diagnosi di queste patologie è complessa, in quanto le manifestazioni cliniche sono subdole e con caratteristiche aspecifiche e comuni con le forme infiammatorie del distretto. Infatti, i primi sintomi lamentati dal paziente sono scoli nasali, epistassi, ostruzione respiratoria, ma sempre per lo più monolaterali.
Al fine di indirizzare la diagnosi, un ruolo importante è dato dall’anamnesi, in particolare l’esposizione professionale ad inalanti irritanti quali polveri e vapori di legno duro e cuoio, predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma.
Non sempre la diagnosi è precoce, per cui la malattia viene individuata in stadio avanzato. Questi tumori tendono ad invadere le strutture limitrofe quali l’orbita, la fossa cranica e le strutture meningee, la fossa pterigo-mascellare e infratemporale al cui interno sono contenute strutture vascolari e nervose nobili: in queste fasi compaiono deformità facciali, parestesie, nevralgie e disturbi oculari a seconda delle strutture coinvolte.
L’inquadramento diagnostico prevede l’impiego di rinofibroscopia rigida o flessibile, con annessa biopsia della lesione per identificare la natura istologica. A complemento vengono effettuate TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale con mezzo di contrasto, per valutare l’estensione della malattia a livello loco-regionale. Importanti anche le ricostruzioni in assiale, coronale e sagittale per avere un’idea a 360° dei rapporti della malattia con le strutture limitrofe in previsione dell’intervento chirurgico. La stadiazione a livello linfonodale e a distanza viene definita per mezzo di ecografia del collo, TC torace e/o PET/TC.
Tecniche di rianimazione statica del nervo facciale
Queste procedure non si basano sul recupero della contrazione muscolare. Vengono utilizzate per migliorare la chiusura della palpebra.
Paraganglioma timpano-giugulare o del temporale
I paragangliomi (o tumori glomici) sono neoplasie benigne riccamente vascolarizzate che si sviluppano a livello dell’orecchio medio e della base del cranio. A seconda della localizzazione si possono distinguere paragangliomi di classe A (esclusiva localizzazione promontoriale o della cassa timpanica); di classe B (interessamento timpano mastoideo); di classe C (estensione timpano-giugulare a livello della base del cranio con coinvolgimento della carotide interna fino al forame lacero anteriore; di classe D (interessamento intracranico, intradurale).
